Anamnese psicológica: roteiro de perguntas e o que o CFP exige

Resposta curta: anamnese psicológica é a entrevista inicial em que o psicólogo levanta a queixa, a história dela e a história de vida da pessoa para entender a demanda e definir os objetivos do trabalho. O CFP não impõe um modelo de formulário, mas a Resolução CFP 01/2009 exige que todo atendimento tenha registro documental com identificação, avaliação da demanda, objetivos, evolução e encerramento, guardado por no mínimo 5 anos.

O que é anamnese psicológica e para que serve

A palavra vem do grego e quer dizer "trazer de volta à memória". Na clínica, é o momento em que a pessoa conta o que a trouxe até ali e o psicólogo organiza essa história: quando o problema começou, o que piora e o que alivia, como estão a família, o trabalho, a saúde e as relações.

A anamnese serve a três coisas:

Entender a demanda. Nem sempre a queixa que a pessoa traz é o que mais pesa. A entrevista ajuda a separar o motivo declarado do que aparece na história.
Planejar o trabalho. Com a história em mãos, fica mais claro qual abordagem, frequência e objetivos fazem sentido, ou se é caso de encaminhar.
Cumprir o registro documental. A Resolução CFP 01/2009 pede, entre outros itens, a "avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho". A anamnese bem registrada é exatamente isso.

Ela não precisa acontecer toda em uma sessão. Muitos psicólogos fazem a parte objetiva (dados, saúde, rotina) logo no início e aprofundam a história de vida ao longo das primeiras sessões, à medida que o vínculo se forma.

Roteiro de perguntas para adultos

O roteiro abaixo é um ponto de partida. Adapte à sua abordagem: uma anamnese em TCC tende a ser mais estruturada, voltada a situações, pensamentos e comportamentos; em abordagens psicodinâmicas, a entrevista costuma ser mais aberta. O que importa é que, ao final, você consiga descrever a demanda e os objetivos.

1. Identificação

Nome, data de nascimento, contato, estado civil, com quem mora.
Escolaridade e ocupação.
Contato de emergência e, se houver, nome de outros profissionais que acompanham a pessoa.

2. Queixa principal

"O que fez você procurar atendimento agora?"
"Como você descreveria o que está sentindo, com as suas palavras?"
"O que você espera da terapia?"

3. História da queixa

Quando começou, se foi de repente ou aos poucos, se já aconteceu antes.
O que estava acontecendo na vida da pessoa na época.
O que piora e o que melhora; como afeta sono, apetite, trabalho e relações.
Tratamentos anteriores (psicoterapia, psiquiatria) e como foram.

4. Saúde

Doenças, cirurgias, internações, uso de medicação (qual, dose, quem prescreveu).
Uso de álcool, tabaco e outras substâncias.
Sono, alimentação e atividade física.

5. História de vida e família

Composição da família de origem e da atual; como são as relações.
Fatos marcantes da infância e da adolescência.
Perdas, mudanças, separações recentes.
Histórico de saúde mental na família.

6. Escola, trabalho e vida social

Percurso escolar e profissional, satisfação com o trabalho atual.
Amizades, lazer, rede de apoio.
Religiosidade ou espiritualidade, quando a pessoa considerar importante.

7. Segurança

Pergunte de forma direta e acolhedora sobre pensamentos de morte, ideação suicida e situações de violência, sempre que a história indicar. Perguntar não induz o pensamento; deixar de perguntar pode deixar um risco sem cuidado. Registre o que foi avaliado e o encaminhamento combinado.

Tela de modelos de anamnese do sistema OiClinic — Modelos de anamnese no OiClinic. O psicólogo escolhe ou ajusta o modelo e pode enviar o formulário ao paciente antes da primeira sessão.

Anamnese de crianças e adolescentes

Com crianças, a anamnese costuma ser feita primeiro com os responsáveis e complementada com a observação da criança (brincar, desenho, conversa). Além dos tópicos acima, entram:

Gestação e parto: se a gravidez foi planejada, intercorrências, tempo de gestação.
Desenvolvimento: idade em que sentou, andou, falou as primeiras palavras e frases, controle de esfíncteres.
Rotina: sono, alimentação, telas, quem cuida da criança durante o dia.
Escola: adaptação, aprendizagem, relação com colegas e professores, relatórios da escola.
Comportamento: como a criança lida com frustração, regras e separações.
Visão de cada responsável: pais separados podem ter leituras diferentes da mesma queixa; vale ouvir os dois quando possível.

Com adolescentes, combine desde o início o que fica entre vocês e o que pode ser compartilhado com os responsáveis, respeitando o sigilo previsto no Código de Ética do Psicólogo e as situações em que ele pode ser quebrado para proteger a pessoa.

Como registrar a anamnese no prontuário

A Resolução CFP 01/2009, alterada pela 05/2010, lista o que o registro documental deve conter:

O que a resolução pede (art. 2º)	Onde entra a anamnese
Identificação do usuário ou instituição	Bloco de identificação
Avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho	Queixa, história da queixa e síntese da demanda com os objetivos combinados
Registro da evolução do trabalho e dos procedimentos técnico-científicos	Evoluções das sessões seguintes
Registro de encaminhamento ou encerramento	Ao final do acompanhamento
Cópias de documentos emitidos (com data, finalidade e destinatário)	Declarações, relatórios, laudos
Documentos de instrumentos de avaliação psicológica, em pasta de acesso exclusivo do psicólogo	Protocolos de testes aplicados

Três pontos da mesma resolução que valem para a anamnese:

Guarda mínima de 5 anos (art. 4º, §1º), que pode ser ampliada por lei, decisão judicial ou necessidade específica. A responsabilidade é do psicólogo e/ou da instituição.
Sigilo: o registro deve ficar em local que garanta sigilo e privacidade e à disposição dos Conselhos de Psicologia.
Acesso do paciente: quando o registro é em prontuário, o usuário ou representante legal tem acesso integral às informações registradas. Por isso, escreva de forma descritiva e respeitosa, sem juízos de valor.

Dica de redação: separe o que a pessoa relatou ("relata que…") do que você observou ("apresentou-se…") e da sua hipótese de trabalho. Isso ajuda na revisão do caso e deixa o registro mais claro se alguém, inclusive o paciente, ler depois.

Se você também emite documentos a partir do atendimento (declaração, relatório, laudo), as regras de redação estão na Resolução CFP 06/2019, que o CFP publicou também em versão comentada.

Dados de saúde mental são dados pessoais sensíveis para a LGPD (Lei 13.709/2018). Papel na gaveta, planilha no computador ou formulário genérico na internet precisam da mesma proteção: acesso restrito, cópia de segurança e cuidado com quem mais vê.

Anamnese online e formulário antes da sessão

A Resolução CFP 09/2024 regulamenta a psicologia mediada por tecnologias digitais e substituiu a 11/2018. Para a anamnese, ela traz três cuidados práticos:

Avaliar se o formato serve ao caso e registrar essa avaliação.
Identificar o profissional e a pessoa atendida.
Garantir sigilo e segurança da ferramenta, o que exclui formulários abertos ou compartilhados com outras pessoas.

Mandar um formulário antes da primeira sessão ajuda muito: o paciente preenche com calma os dados objetivos (identificação, medicações, rotina) e você chega à sessão com mais tempo para escutar a queixa. O formulário não substitui a entrevista; ele adianta a parte burocrática dela.

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Erros comuns na anamnese

Transformar a entrevista em questionário. Ler as perguntas em sequência tira espaço da história que a pessoa quer contar. Use o roteiro como checklist no fim, não como script.
Não registrar a demanda e os objetivos. É o item que a resolução pede e o que mais falta nos prontuários.
Deixar a avaliação de risco implícita. Se você perguntou e não havia risco, registre que perguntou.
Misturar relato e interpretação. Ver a dica de redação acima.
Guardar sem segurança. Fotos de ficha no celular pessoal e formulários abertos são os vazamentos mais comuns.

Dúvidas frequentes

A anamnese psicológica é obrigatória?

O CFP não impõe um formulário de anamnese, mas a Resolução CFP 01/2009 obriga o registro documental de todo serviço psicológico, incluindo a avaliação da demanda e a definição dos objetivos do trabalho. Na prática, a anamnese é a forma mais comum de cumprir essa parte do registro.

Por quanto tempo devo guardar a anamnese?

A anamnese faz parte do registro documental, que a Resolução CFP 01/2009 manda guardar por no mínimo 5 anos, prazo que pode ser maior por lei, decisão judicial ou necessidade específica. Confira também a orientação do CRP da sua região.

O paciente pode ver a anamnese que preencheu?

Sim. Quando o registro é feito em prontuário, a Resolução CFP 01/2009 garante ao usuário ou ao representante legal acesso integral às informações registradas. Documentos de instrumentos de avaliação psicológica ficam em pasta de acesso exclusivo do psicólogo.

Posso fazer a anamnese online ou mandar um formulário antes da sessão?

Sim. A Resolução CFP 09/2024 permite o atendimento mediado por tecnologia, desde que o psicólogo avalie se o formato é adequado ao caso e garanta identificação, sigilo e segurança da ferramenta. O formulário prévio adianta dados objetivos; a escuta da queixa continua na sessão.

Fontes

Conselho Federal de Psicologia. Resolução CFP nº 01/2009, alterada pela Resolução CFP nº 05/2010. Dispõe sobre a obrigatoriedade do registro documental decorrente da prestação de serviços psicológicos. Texto integral.
Conselho Federal de Psicologia. Resolução CFP nº 06/2019. Regras para a elaboração de documentos escritos produzidos pela(o) psicóloga(o). Versão comentada no site do CFP.
Conselho Federal de Psicologia. Resolução CFP nº 09/2024. Exercício profissional da Psicologia mediado por Tecnologias Digitais da Informação e da Comunicação. Texto integral.
Conselho Federal de Psicologia. Código de Ética Profissional do Psicólogo (Resolução CFP nº 010/2005). PDF no site do CFP.
Brasil. Lei nº 13.709/2018 (Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais). Planalto.

Este artigo é informativo e não substitui a leitura das resoluções nem a orientação do seu Conselho Regional de Psicologia.